Bệnh giang mai - Chẩn đoán và điều trị

1. Chẩn đoán bệnh giang mai

Các xét nghiệm huyết thanh học serologic (RETR) hoặc sàng lọc bệnh vôi (VDRL) để sàng lọc máu và chẩn đoán nhiễm trùng CNS

Xét nghiệm huyết thanh học huyết thanh (ví dụ, sự hấp thụ kháng thể treponemal huỳnh quang hoặc phương pháp microhemagglutination cho các kháng thể đối với T. pallidum)

Bệnh giang mai nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có tổn thương da điển hình hoặc rối loạn thần kinh không giải thích được, đặc biệt ở những khu vực có nhiều người bị nhiễm trùng. Ở những khu vực này, nó cũng cần được xem xét ở bệnh nhân với một loạt các kết quả không giải thích được. Bởi vì các biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và giai đoạn tiên tiến hiện nay tương đối hiếm ở hầu hết các nước phát triển, bệnh giang mai có thể thoát khỏi nhận thức. Bệnh nhân HIV và giang mai có thể có bệnh không điển hình hoặc leo thang.

Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán phụ thuộc vào giai đoạn nào của bệnh giang mai được nghi ngờ. Nhiễm trùng thần kinh được phát hiện tốt nhất bởi và theo sau với các thử nghiệm định lượng định lượng của dịch não tủy. Các trường hợp phải được báo cáo cho các cơ quan y tế công cộng.

2. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh giang mai

Các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm huyết thanh học cho giang mai (STS), bao gồm:

• Sàng lọc (thử nghiệm, hay không lặp lại)
• Kiểm tra xác nhận (treponemal)
• Kính hiển vi Darkfield

T. pallidum không thể trồng được trong ống nghiệm. Theo truyền thống, xét nghiệm phản ứng đã được thực hiện đầu tiên, và kết quả dương tính được xác nhận bằng một bài kiểm tra treponemal. Một số phòng thí nghiệm đã đảo ngược trình tự này; họ làm bài kiểm tra treponemal mới hơn, rẻ tiền đầu tiên và xác nhận các kết quả tích cực bằng cách sử dụng một bài kiểm tra nontreponemal.

Nontreponemal (reaginic) tests sử dụng các kháng nguyên lipid (cardiolipin từ trái tim bò) để phát hiện reagin (các kháng thể người gắn với lipid). Phòng Thí Nghiệm Nghiên Cứu Bệnh Hoa Liễu (VDRL) và các thử nghiệm RPR nhanh là các xét nghiệm đơn giản, nhạy cảm, và không đắt tiền được sử dụng để sàng lọc nhưng không hoàn toàn cụ thể cho bệnh giang mai. Các kết quả có thể được trình bày một cách định tính (ví dụ: phản ứng, phản ứng yếu, đường biên hoặc không phản ứng) và định lượng dưới dạng chuẩn độ (ví dụ: dương tính ở độ pha loãng 1:16).

Nhiều chứng rối loạn khác ngoài nhiễm trùng treponemal (ví dụ như SLE, hội chứng kháng thể kháng phospholipid) có thể tạo ra kết quả thử nghiệm dương tính (dương tính giả sinh học). Các thử nghiệm phản ứng DNT nhạy cảm với bệnh sớm, nhưng ít hơn đối với chứng suy nhược thần kinh muộn. Các xét nghiệm phản ứng DNT có thể được sử dụng để chẩn đoán chứng đau thần kinh hoặc để theo dõi phản ứng điều trị bằng cách đo nồng độ kháng thể kháng thể.

Thử nghiệm Treponemal phát hiện ra các kháng thể chống lại các kháng thể kháng thể và rất cụ thể đối với bệnh giang mai. Chúng bao gồm:

• Thử nghiệm hấp thu kháng thể treponemal huỳnh quang (FTA-ABS)
• Microhemagglutination khảo nghiệm cho kháng thể để T. pallidum(MHA-TP)
• T. pallidum khảo nghiệm hemaglutination (TPHA)
• T. pallidum xét nghiệm miễn dịch enzyme (TP-EIA)
• Phép thử miễn dịch sinh học phân huỷ sinh học (CLIA)

Nếu họ không xác nhận nhiễm trùng treponemal sau khi thử nghiệm một chất thử dương tính, kết quả phản ứng phản ứng là kết quả dương tính sinh học. Các thử nghiệm Treponemal của DNT đang gây tranh cãi, nhưng một số cơ quan chức năng tin rằng xét nghiệm FTA-ABS là nhạy cảm.

Không thử nghiệm zydinin và treponemal đều trở nên dương tính cho đến 3 đến 6 tuần sau khi nhiễm trùng ban đầu. Do đó, một kết quả âm tính là phổ biến ở bệnh giang mai nguyên phát sớm và không loại trừ bệnh giang mai cho đến sau 6 tuần. Chuẩn độ reaginic giảm sau khi điều trị hiệu quả, trở nên âm tính bởi 1 năm ở tiểu học và 2 năm ở giang mai thứ phát. Các xét nghiệm Treponemal thường vẫn dương tính trong nhiều thập kỷ, mặc dù điều trị hiệu quả và do đó không thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả.

Lựa chọn xét nghiệm và giải thích kết quả xét nghiệm phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau, bao gồm cả bệnh giang mai trước đó, khả năng tiếp xúc với bệnh giang mai và kết quả xét nghiệm.

Nếu bệnh nhân bị bệnh giang mai, một thử nghiệm phản ứng được thực hiện. Sự gia tăng 4 lần titer cho thấy nhiễm trùng mới hoặc điều trị không thành công.

Nếu bệnh nhân không có giang mai, thử nghiệm treponemal và reaginic được thực hiện. Kết quả kiểm tra xác định các bước tiếp theo:

• Kết quả dương tính trên cả hai xét nghiệm: Những kết quả này gợi ý nhiễm trùng mới.
• Kết quả dương tính với xét nghiệm treponemal, nhưng kết quả âm tính trong xét nghiệm reaginic: Thử nghiệm treponemal thứ hai được thực hiện để xác nhận xét nghiệm dương tính. Nếu các kết quả xét nghiệm Âm tính được lặp lại nhiều lần, điều trị không được chỉ định.
• Kết quả dương tính với bài kiểm tra treponemal, kết quả âm tính trong thử nghiệm phản ứng, nhưng lịch sử cho thấy những phản ứng gần đây: Một thử nghiệm phản ứng được lặp lại 2 đến 4 tuần sau khi phơi nhiễm để đảm bảo rằng bất kỳ ca nhiễm mới nào được phát hiện.

Kính hiển vi Darkfield hướng ánh sáng xiên qua một slide của mẫu bệnh phẩm từ săng hoặc dịch hút từ hạch bạch huyết để trực tiếp quan sát spirochetes. Mặc dù các kỹ năng và thiết bị yêu cầu thường không có sẵn, kính hiển vi bóng tối là một xét nghiệm nhạy và đặc hiệu nhất đối với bệnh giang mai sơ cấp. Các spirochetes xuất hiện trên nền tối như sáng, động, cuộn dây hẹp khoảng 0,25 μm rộng và 5 đến 20 μm dài. Chúng phải được phân biệt rõ về hình thái học từ các loài không gây bệnh, có thể là một bộ phận của hệ khuẩn chí thông thường, đặc biệt là ở miệng. Do đó, việc kiểm tra các mẫu vật trong khoang miệng đối với giang mai không được thực hiện.

Bệnh giang mai sơ nhiễm

Bệnh giang mai sơ nhiễm thường được nghi ngờ dựa trên các vết loét tuyến sinh dục không gây đau đớn tương đối (nhưng thỉnh thoảng không xuất hiện). Vết loét giang mai nên được phân biệt với các tổn thương bộ phận sinh dục lây truyền qua đường tình dục khác (xem Bảng: Phân biệt các tổn thương bộ phận sinh dục). Đồng nhiễm với 2 căn nguyên gây loét (ví dụ, virus herpes simplex cộng T. pallidum) không phải là hiếm.

Kính hiển vi Darkfield quan sát dịch hút từ săng hoặc từ hạch bạch huyết. Nếu kết quả âm tính hoặc không có kết quả xét nghiệm, một STS dung nạp được thực hiện. Nếu kết quả âm tính hoặc không thể thực hiện được xét nghiệm ngay lập tức nhưng một tổn thương da đã xảy ra <3 tuần (trước khi STS trở nên dương tính) và một chẩn đoán thay thế dường như không thể điều trị, và STS lặp lại trong 2 đến 4 tuần.

Bệnh nhân mắc bệnh giang mai nên được xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác (STDs), bao gồm nhiễm HIV, khi chẩn đoán và 6 tháng sau.

Bệnh giang mai thứ phát

Vì bệnh giang mai có thểgiống nhiều bệnh, cần được xem xét khi phát hiện bất kỳ sự bùng phát trên da hoặc niêm mạc niêm mạc, đặc biệt nếu bệnh nhân có bất cứ điều nào sau đây:

• Lympho bệnh lý lan tỏa
• Các vết thương trên lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân
• Condyloma lata
• Các yếu tố nguy cơ (ví dụ, HIV, nhiều bạn tình)

Trong lâm sàng, giang mai thứ phát có thể bị nhầm lẫn vì thuốc phun trào, rubella, mononucleosis truyền nhiễm, hồng ban đa dạng, pityriasis rubra pilaris, nhiễm nấm, hoặc đặc biệt, pityriasis rosea. Có thể bị nhầm lẫn với mụn cơm, trĩ, hoặc rau bùn; tổn thương da đầu có thể bị nhầm lẫn với bệnh giun vòng hoặc chứng rụng tóc tự phát.

Bệnh giang mai thứ phát được loại trừ bằng STS âm tính, hầu như luôn luôn phản ứng trong giai đoạn này, thường với độ chuẩn cao. Một hội chứng tương thích có kết quả dương tính với STS (reaginic hoặc treponemal). Hiếm khi, sự kết hợp này biểu hiện giang mai tiềm ẩn cùng với bệnh da khác. Bệnh nhân bị giang mai thứ phát nên được kiểm tra các bệnh STDs khác và chứng đau thần kinh không triệu chứng.

Bệnh giang mai tiềm ẩn

Bệnh giang mai giang mai không triệu chứng, giang mai tiềm ẩn được chẩn đoán khi các STS có phản ứng dương tính và treponemal dương tính khi không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của giang mai hoạt động. Những bệnh nhân như vậy nên được khám nghiệm kỹ lưỡng, đặc biệt là các xét nghiệm sinh dục, da, thần kinh, và tim mạch, để loại trừ giang mai thứ phát và lan tỏa.

Các tiêu chuẩn cho giang mai tiềm ẩn sớm bao gồm trong năm trước, chuyển đổi từ kiểm tra âm tính sang tích cực, một bài kiểm tra ngẫu nhiên dương tính mới, hoặc tăng liều testinic test kéo dài từ 4 lần đến 2 tuần cộng với bất kỳ tiếp theo:

• Các triệu chứng rõ ràng của bệnh giang mai sơ cấp hoặc thứ phát
• Một người bạn tình với chứng nhiễm giang mai sơ cấp, thứ phát hoặc muộn ban đầu
• Không có khả năng tiếp xúc ngoại trừ trong 12 tháng trước
• Bệnh nhân có giang mai tiềm ẩn nhưng không đáp ứng các tiêu chí trên có giang mai tiềm ẩn muộn.

Điều trị và theo dõi huyết thanh học trong nhiều năm có thể là cần thiết để đảm bảo thành công của liệu pháp vì các thụ thể độc tính STS giảm dần.

Giang mai mắc phải lành tính phải được phân biệt với bệnh giang mai bẩm sinh tiềm ẩn, ngầm nghẹt mũi, và các nhiễm khuẩn khác.

Giang mai muộn hoặc lan tỏa

Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu của giang mai lan tỏa (đặc biệt là bất thường thần kinh không rõ nguyên nhân) cần làm STS. Nếu bài kiểm tra phản ứng, cần thực hiện các bước sau:

• Chọc dò thắt lưng để kiểm tra DNT (bao gồm cả STT chất phản ứng)
• Hình ảnh của não và động mạch chủ
• Sàng lọc bất kỳ hệ thống cơ quan nào khác có nghi ngờ lâm sàng

Ở giai đoạn giang mai này, một STS phản ứng nhanh gần như luôn luôn có kết quả dương tính, ngoại trừ một vài trường hợp bị tabes dorsalis.

Trong bệnh giang mai lan tỏa lành tính, sự khác biệt với các khối u viêm hoặc loét khác có thể rất khó khăn nếu không có sinh thiết.

Bệnh giang mai tim mạch được gợi ý bởi các triệu chứng và dấu hiệu của sự nén khí phình mạch của các cấu trúc lân cận, đặc biệt là đau thắt lưng hoặc khản giọng.

Phình phình động mạch chủ được đề xuất bởi suy giảm động mạch chủ mà không hẹp động mạch chủ, và trên tia X ngực, do mở rộng gốc động mạch chủ và vôi hóa tuyến tính trên các bức tường của động mạch chủ tăng lên. Chẩn đoán phình động mạch được xác nhận bằng hình ảnh động mạch chủ (siêu âm tim qua thực quản, CT, hoặc MRI).

Trong chứng đau thần kinh do giang mai, hầu hết các triệu chứng và dấu hiệu, ngoại trừ đòng từ Argyll Robertson, là không đặc hiệu, do đó chẩn đoán dựa rất nhiều vào một chỉ số nghi ngờ cao về lâm sàng. Chứng loạn thần kinh không triệu chứng được chẩn đoán dựa trên DNT bất thường (điển hình, bạch huyết bào lympho và tăng protein) và thử nghiệm phản ứng DNT phản ứng. Trong đau thần kinh trung mô, các xét nghiệm treponemal trong huyết thanh và DNT phản ứng, và DNT thường có bạch cầu lymphocytic và protein tăng cao. Nếu có, HIV có thể làm rối loạn chẩn đoán vì nó gây ra pleocytosis nhẹ và các triệu chứng thần kinh khác.

Nếu bệnh giang mai mắt được chẩn đoán, nên thử nghiệm DNT cho chứng suy nhược thần kinh.

Trong tabes dorsalis, xét nghiệm huyết thanh dương tính có thể âm tính nếu bệnh nhân đã được điều trị trước đó, nhưng các xét nghiệm huyết thanh dương tính thường có kết quả dương tính. DNT thường có bạch cầu lymphocytic và protein tăng cao, và đôi khi kết quả testinic hoặc treponemal dương tính; tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân được điều trị, DNT là bình thường.

3. Điều trị

Benzathine penicillin G cho hầu hết các nhiễm trùng

Penicillin dạng nhỏ mắt cho bệnh giang mai mắt hoặc chứng đau thần kinh

Điều trị đối tác tình dục

Phương pháp điều trị được lựa chọn trong tất cả các giai đoạn của bệnh giang mai và trong khi mang thai là penicillin benzathine penicillin giải phóng được duy trì (bicillin L-A). Không nên sử dụng phối hợp giữa benzathine và procaine penicillin (Bicillin CR).

Tất cả bạn tình trong vòng 3 tháng qua (nếu giang mai sơ cấp được chẩn đoán) và trong vòng 1 năm (nếu giang mai thứ phát được chẩn đoán) cần được đánh giá và nếu bị nhiễm, điều trị.

Giang mai sơ cấp, thứ phát và tiềm ẩn

Benzathine penicillin G 2,4 triệu đơn vị IM cho thấy một khi đã sản xuất ra mức máu đủ cao trong vòng 2 tuần để chữa bệnh tiểu học, trung học và sớm (< 1 năm) giang mai tiềm ẩn. Thường tiêm liều 1,2 triệu đơn vị trong mỗi mông để giảm phản ứng tại chỗ.

Cần tiêm thêm 2,4 triệu đơn vị sau 7 và 14 ngày sau cho muộn (> 1 năm) bệnh giang mai tiềm ẩn hoặc giang mai tiềm ẩn trong thời gian không rõ vì treponemes thỉnh thoảng vẫn tồn tại trong CSF sau khi dùng liều duy nhất. Điều trị là như nhau bất kể tình trạng HIV.

Đối với những bệnh nhân không mang thai bị dị ứng penicillin đáng kể (sốc phản vệ, phế quản hoặc nổi mề đay), lựa chọn đầu tiên là doxycycline 100 mg po trong 14 ngày (28 ngày đối với bệnh giang mai tiềm ẩn hoặc giang mai tiềm ẩn trong thời gian muộn). Azithromycin 2g po trong một liều duy nhất có hiệu quả đối với bệnh giang mai sơ cấp, trung học, hoặc ban đầu gây ra bởi các dòng nhạy cảm. Tuy nhiên, một đột biến duy nhất làm tăng sức đề kháng đang ngày càng phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới, bao gồm cả Hoa Kỳ, và dẫn đến tỷ lệ thất bại cao không thể chấp nhận được

Không nên dùng azithromycin để điều trị cho phụ nữ mang thai hoặc bệnh giang mai muộn. Những bệnh nhân mang thai có dị ứng penicillin nên nằm viện và giảm nhạy cảm với penicillin.

Ceftriaxone 1 g IM hoặc IV một lần / ngày trong 10 đến 14 ngày đã có hiệu quả ở một số bệnh nhân mắc bệnh giang mai sớm và có thể có hiệu quả ở giai đoạn sau, nhưng chưa rõ liều lượng và thời gian điều trị tối ưu.

Giang mai muộn hoặc lan tỏa

Bệnh giang mai giang mai hoặc tim mạch có thể được điều trị theo cùng cách với giang mai tiềm ẩn muộn.

Với bệnh giang mai mắt hoặc chứng đau thần kinh, dung dịch nước penicillin 3 đến 4 triệu đơn vị IV q 4 giờ (tốt nhất thâm nhập vào hệ thần kinh trung ương nhưng có thể không thực tế) hoặc procaine penicillin G 2,4 triệu đơn vị IM một lần / ngày cộng với 500 mg probenecid po qid; cả hai loại thuốc được cho trong 10 đến 14 ngày, tiếp theo là benzathine penicillin 2,4 triệu đơn vị IM một lần / tuần trong vòng 3 tuần để cung cấp tổng thời gian điều trị tương đương với bệnh giang mai muộn. Đối với những bệnh nhân bị dị ứng penicillin, ceftriaxone 2 g IM hoặc IV một lần / ngày trong 14 ngày có thể có hiệu quả, nhưng sự nhạy cảm chéo với cephalosporin có thể là một mối lo ngại. Phương pháp thay thế là giải mẫn cảm penicillin vì azithromycin và doxycycline chưa được đánh giá đầy đủ ở bệnh nhân suy nhược thần kinh.

Điều trị bệnh thần kinh giang mai không triệu chứng dường như để ngăn ngừa sự phát triển của sự thiếu hụt thần kinh mới. Bệnh nhân bị chứng đau thần kinh có thể được uống thuốc chống loạn thần bằng miệng hoặc IM để giúp kiểm soát tình trạng chán ăn.

Bệnh nhân có tabes dorsalis và đau ngực cần được dùng thuốc giảm đau khi cần thiết; carbamazepine 200 mg po tid or qid đôi khi giúp ích.

Phản ứng Jarisch-Herxheimer (JHR)

Phần lớn bệnh nhân giang mai sơ cấp hoặc thứ phát, đặc biệt là giang mai thứ phát, có JHR trong vòng 6 đến 12 giờ điều trị ban đầu. Nó thường biểu hiện như sốt, sốt, nhức đầu, đổ mồ hôi, khắt khe, lo lắng, hoặc sự gia tăng tạm thời của thương tổn syphilitic. Cơ chế này không được hiểu, và JHR có thể bị nhầm là một phản ứng dị ứng.

JHR thường nằm trong vòng 24 giờ và không gây nguy hiểm. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị nhồi máu hoặc số lượng tế bào DNT cao có thể có phản ứng nghiêm trọng hơn, bao gồm động kinh hoặc đột qu, và cần được cảnh báo và theo dõi.

JHR không mong đợi có thể xảy ra nếu bệnh nhân giang mai không chẩn đoán được dùng kháng sinh kháng với kháng sinh khác.

4. Theo dõi sau điều trị

Sau khi điều trị, bệnh nhân cần

Các xét nghiệm và xét nghiệm phản ứng ở 3, 6, và 12 tháng mo và hàng năm cho đến khi xét nghiệm không hoạt động hoặc cho đến khi đạt được độ sụt giảm 4 lần bền

Đối với chứng suy nhược thần kinh, xét nghiệm DNT mỗi 6 tháng cho đến khi số tế bào CSF là bình thường

Tầm quan trọng của các xét nghiệm lặp đi lặp lại để khẳng định điều trị nên được giải thích cho bệnh nhân trước khi điều trị. Các xét nghiệm và xét nghiệm phản ứng phải được thực hiện ở 3, 6 và 12 tháng sau khi điều trị và hàng năm cho đến khi xét nghiệm không hoạt động. Sự thất bại của mỡ giảm 4 lần ở 6 tháng cho thấy sự thất bại điều trị. Sau khi điều trị thành công, các tổn thương ban đầu lành nhanh và huyết thanh phản ứng huyết tương giảm và thường trở nên âm tính trong vòng 9 đến 12 tháng.

Phòng khám sản phụ khoa 43 Nguyễn Khang – Cầu Giấy hay còn được gọi là phòng khám bác sĩ Vĩ với tiền thân là phòng khám 89B dốc phụ sản Hà Nội và phòng khám 36 Trung Hòa là địa chỉ khám lớn và uy tín nhất Hà Nội. Với bề dày hoạt động trên 15 năm cùng đội ngũ y bác sĩ giỏi; giàu kinh nghiệm đến từ các viện sản lớn như bệnh viện Phụ sản Trung Ương; bệnh viện Phụ sản Hà Nội… sẽ theo dõi và khảo sát thai kỳ; để các thai phụ có thể yên tâm chào đón những thiên thần khỏe mạnh. Để đặt lịch tới phòng khám 43 Nguyễn Khang quý khách có thể truy cập TẠI ĐÂY hoặc liên hệ zalo: 0342318318 để được hướng dẫn